실손보험 가입방법과 세대구분 확인하기
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실손보험이란?
실비보험 = 실손보험 = 실손의료보험
실손의료보험은 대상자가 질병이나 상해로 인해 의료기관에서 입원이나 통원 치료, 처방조제를 받을 경우 실제로 부담한 의료비를 보상해주는 상품입니다. 이는 건강보험이 보장하지 않는 '급여 본인부담금과 비급여 의료비'를 보장합니다. 1999년 9월에 처음으로 판매되었으며, 판매 시기와 담보 구성에 따라 1세대, 2세대, 3세대, 4세대로 구분됩니다.
1세대 실손의료보험은 2009년 10월 이전에 판매된 표준화 이전 실손상품을 의미합니다. 2세대 실손의료보험은 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매된 표준화 실손상품을 말합니다. 3세대 실손의료보험은 2017년 4월부터 판매되는 착한 실손상품을 나타냅니다. 그리고 4세대 실손의료보험은 2021년 7월부터 판매되는 최신 상품입니다.
또한, 실손의료보험은 다양한 대상자를 위해 크게 3가지 상품으로 구성되어 있습니다. 실손의료보험은 누구나 가입할 수 있으며, 노후실손의료보험은 고령층을 대상으로 하며, 50세부터 최대 75세까지의 연령(손해보험협회 기준) 또는 최대 80세까지의 연령(생명보험협회 기준)으로 가입 가능합니다. 유병력자실손의료보험은 치료 이력이 있거나 경증 만성질환을 가진 유병력자를 위한 상품입니다.
급여와 비급여에 대해 알아보기
급여란 국민건강보험에서 보장되는 진료비 항목으로, 국민건강보험공단이 부담하는 부분인 공단부담분과 본인이 부담하는 부분인 본인부담분으로 이루어져 있습니다. 실손의료보험은 일반적으로 급여 본인부담분 중에서 자기부담금인 보장대상 의료비의 20%를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비는 의료기관의 등급에 따라 최소 본인부담금(1~2만원)이 함께 적용됩니다.
비급여란 국민건강보험에서는 급여로 인정되지 않아 개인이 의료비를 전액 부담해야 하는 진료비 항목을 말합니다. 주요한 비급여 항목으로는 상급병실료 차액, MRI·MRA 촬영비, 초음파 등이 포함됩니다. 실손의료보험은 일반적으로 비급여 의료비 중에서 자기부담금인 보장대상 의료비의 30%를 차감한 금액을 보험금으로 지급합니다. 단, 통원의료비의 경우 최소 본인부담금(3만원)이 함께 적용됩니다.
실손의료보험은 급여 실손의료비를 보장하는 기본형과 비급여 실손의료비를 보상하는 특별약관으로 구성되어 있습니다. 기본형은 상해급여와 질병급여를 포함하며, 특별약관은 상해비급여와 질병비급여 항목을 보장합니다. 또한, 3대 비급여인 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료, 주사료, 자기공명영상진단도 특별약관을 통해 보장됩니다.
실손형 보험과 정액형 보험의 차이
실손형 보험은 입원이나 통원 치료 시 실제로 본인이 지불한 의료비를 지정된 보험 가입 한도 내에서 보상해주는 보험 상품입니다. 반면에 정액형 보험은 치료 비용과는 무관하게 보험 사고 발생 시 계약 당시 약정한 금액을 보험금으로 지급해주는 보험 상품입니다.
| 구분 | 실손의료보험 | 정액보험 |
| 보험의 목적 | 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액 (금액으로 측정 가능) |
질병 또는 재해 (금액으로 측정 불가) |
| 보상 요건 | 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 | 입원·수술 등 특정 의료행위 |
| 지급 보험금 | 실제 지불한 의료비에서 일부 자기부담금을 차감한 금액 | 사고 별 정액(定額) 보험금 |
| 다수 보험 계약 |
각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상 | 중복과 무관하게 각 계약의 사전 약정금액 보상 |
실손보험 비교공시
실손의료보험은 어디에서든 가입 가능합니다.(생명보험사, 손해보험사 상관 없음)
- 생명보험협회 공시실: https://pub.insure.or.kr/compareDis/prodCompare/assurance/list.do?search_prodGroup=024400010008
- 손해보험협회 공시실: https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthDisclosure.do
실손보험 상품 가입 시 고려해볼 점
실손의료보험은 표준화되어 내용은 동일합니다. 그러나 각 보험사는 위험관리 능력 등에 따라 보험료가 다를 수 있으므로 소비자는 보험사별 보험료, 보험료 인상률, 손해율 등을 종합적으로 고려하여 자신에게 가장 적합한 상품을 선택해야 합니다.
가입 시점에 보험료가 저렴하더라도 손해율이 높으면 다음 해에 보험료가 인상될 수 있다는 사실을 염두에 두시기 바랍니다.
(※ 손해율 = 지급보험금 / 위험보험료, 가입자들에게 지급된 보험금을 가입자들의 위험을 위한 보험료로 나눈 비율)
실손보험 4세대
이 보험은 질병이나 상해로 인한 입원 또는 통원 치료 시 소비자가 실제로 지불한 의료비를 보상하는 것입니다.
다음은 해당 보험의 주요 내용입니다.
- 상해급수는 1급으로 분류됩니다.
- 상해급여, 질병급여, 상해비급여, 질병비급여 등의 담보를 가지고 있습니다.
- 기본형 실손의료보험에서는 입원 및 통원의료비의 연간 합산한도로 5천만원을 선택할 수 있습니다. 단, 통원 의료비는 외래 및 처방조제비를 합하여 1회당 20만원의 한도가 적용됩니다.
- 실손의료보험의 특별약관에서는 입원 및 통원의료비의 연간 합산한도로 5천만원을 선택할 수 있습니다. 통원 의료비는 외래 및 처방조제비를 합하여 1회당 20만원, 연간 100회 한도로 적용됩니다. 또한, 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료에 대한 350만원(연간 50회 한도)의 특약, 비급여 주사료에 대한 250만원(연간 50회 한도)의 특약, 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)에 대한 300만원의 특약이 포함됩니다.
- 보험기간은 1년이며, 가입기간은 전기납으로 이루어집니다.
아래는 유의해야 할 사항입니다:
- 표준예시로 실제 보험료 및 보장 내용 등은 가입 조건에 따라 다를 수 있습니다.
- 보험을 가입하기 전에 해당 보험회사나 모집자(보험설계사 등)와 충분한 상담 및 검토를 진행하는 것이 좋습니다.
- 보험회사의 상품 변경 등에 따라 업데이트될 수 있으므로 실제 판매 중인 상품을 확인하는 것이 중요합니다.
1·2세대 가입자로 구성된 전체 실손보험 가입자의 비율이 80% 이상이며, 1세대는 자기부담금이 없고 2세대는 10%로 매우 낮습니다. 그러나 가입자의 의료 이용이 증가함에 따라 보험사의 적자가 늘어나는 현상이 발생하여, 금융당국은 2017년에 3세대 실손보험인 "착한실손"을 출시하였습니다. 착한실손은 급여 항목의 자기부담금이 10~20%로 설정되고, 비급여 항목의 자기부담금이 20~30%로 설정되어 있습니다.
2021년 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손보험은 이전 세대의 실손보험에 비해 보험료가 낮게 책정되었지만, 급여 항목의 자기부담금은 20%, 비급여 항목의 자기부담금은 30%로 이전 실손보험에 비해 상대적으로 높습니다. 또한, 4세대 실손보험은 급여와 비급여를 주계약과 특약으로 분리하여 구성되었습니다. 더불어, 4세대 실손보험은 비급여 항목 이용이 많을수록 보험료가 증가하고, 이용이 적을수록 보험료가 감소하는 구조를 갖추고 있습니다.
자세한 내용은 손해보험협회공시실의 홈페이지에서 확인하실 수 있습니다.
손해보험협회공시실 : (https://kpub.knia.or.kr/productDisc/lostHealth/lostHealthInfo.do)
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